FORMULARIO DE DATOS NECESARIOS PARA ATENDER SU DEMANDA DE ALIMENTOS

¿Usted ha rellenado y recibido alimentos puntualmente por parte de alguna entidad colaboradora de la plataforma anteriormente a la fecha de hoy? (obligatorio)
ElegirSINO
En caso afirmativo, escriba en cual:

En caso negativo, aseguro que no estoy apuntado/a "regularmente" en ninguna entidad social o asociación para recoger alimentos y que mi deseo es solicitar la inscripción de ayuda con la entidad: (confirmo la entidad que está más cercana a su domicilio)
ElegirAsociación XXX
Nombre del titular de la familia (obligatorio)

Apellidos del titular de la familia (obligatorio)

DNI/pasaporte/tarjeta de extranjería/permiso de residencia del titular de la familia (sin espacios y no usar puntos (.), comas (,) ni guiones (-)) (obligatorio)

Subir DNI/pasaporte/tarjeta de extranjería/permiso de residencia del titular de la familia por delante (obligatorio) (puede subir una foto en formato jpeg, jpg, png, doc, docx, odt, pdf)

Subir DNI/pasaporte/tarjeta de extranjería/permiso de residencia del titular de la familia por detrás (obligatorio) (puede subir una foto en formato jpeg, jpg, png, doc, docx, odt, pdf)

Subir foto del certificado o libro de familia, con todos los miembros de la familia (puede subir una foto en formato jpeg, jpg, png, doc, docx, odt, pdf)

Subir certificado de empadronamiento o resguardo de haberlo solicitado y que tenga menos de 2 meses de antigüedad. (obligatorio).

Teléfono de contacto (sin espacios) (obligatorio) Comprobar antes de enviar que están todos los dígitos/números

Correo electrónico de contacto (no obligatorio)

¿Reciben alguna ayuda de Servicios Sociales, ayuda Monedero de la Junta de Andalucía (a través de Cruz Roja) o de otra Administración? (Podemos comprobar la veracidad de su respuesta)?
ElegirSINo
¿Reciben ustedes alimentos del Banco de Alimentos a través de alguna entidad mediante el Fondo de Ayuda Europea para los más Desfavorecidos - FEAD?
ElegirSINo
En caso afirmativo, ¿A través de qué entidad recibe esos alimentos del FEAD?

¿Tras el estado de alarma ha cambiado su situación económica? ¿de qué manera?

¿Cuáles son sus gastos de vivienda?

¿Padece alguna discapacidad o enfermedad crónica? En caso de ser afirmativo, indica cuál

¿Es familia monoparental o está separado/a?
SíNo
En caso afirmativo, ¿recibe manutención?
SíNo
Número de integrantes de la familia:
Adultos (mayores de 18 años)
12345678
Niños (mayores de 2 años)
012345678
Bebés (menores de 2 años)
012345678
Resto de unidad familiar (Al enviar este formulario, vd. se compromete a que está completando un solo formulario por unidad familiar y a la veracidad de los datos aportados. Estos datos serán comprobados):
Nombre y Apellidos del adulto 2

DNI/pasaporte/tarjeta de extranjería/permiso de residencia del adulto 2 (sin espacios y no usar puntos (.), comas (,) ni guiones (-))

Nombre y Apellidos del adulto 3

DNI/pasaporte/tarjeta de extranjería/permiso de residencia del adulto 3 (sin espacios y no usar puntos (.), comas (,) ni guiones (-))

Nombre y Apellidos del adulto 4

DNI/pasaporte/tarjeta de extranjería/permiso de residencia del adulto 4 (sin espacios y no usar puntos (.), comas (,) ni guiones (-))

Seleccionar el barrio/zona más cercano/a a su domicilio (obligatorio)
Seleccionar un barrioALCOLEACAÑERO - FIDIANACENTRO CIUDADCIUDAD JARDIN – BARRIADAS CRTA. AEROPUERTO – ZOCOFATIMA - CAMPIÑUELAFIGUEROA - HIPERCORCAMPO DE LA VERDAD - MIRAFLORES - FRAY ALBINO - CERRO – C/TORREMOLINOSFUENSANTA - CAMPO MADRE DE DIOS – SANTUARIO - ARENALPOLÍGONO GUADALQUIVIRHIGUERON (Y BARRIADAS CERCANAS)HUERTA DE LA REINASAGUNTO - LEVANTE - LEPANTO - CAIROSAN PEDRO – JUDERÍA- LA MAGDALENA (AXERQUIA SUR)MIRALBAIDA - ALBOLAFIAMORERAS-MARGARITAS – COLONIA DE LA PAZBARRIO NARANJONOREÑA - ARROYO DEL MOROOLIVOS BORRACHOSPALMERASPARQUE AZAHARA - ELECTROMECÁNICASPARQUE CRUZ CONDEQUEMADILLASAMADORA - CAMPING - BRILLANTESAN BASILIO – VALLELLANO -SANTA MARINA – SAN AGUSTIN (AXERQUIA NORTE)SANTA ROSA - HUERTA DE SAN RAFAELSECTOR SURSAN LORENZO- SAN RAFAEL - SALESIANOS - TRINITARIOSVALDEOLLEROSVILLARRUBIA - VEREDÓN - LOS CHOPOSZUMBACON

Domicilio. Calle/Avenida/Carretera/Plaza/etc:

Número:
Portal: Piso: Puerta:
Código Postal:
Localidad: Provincia:

OBSERVACIONES (indicar posibles intolerancias alimentarias, problemas de movilidad u otro dato relevante que se deba saber)

CONFIRMO la veracidad de los datos aportados de mi unidad familiar y acepto ceder mis datos según el Reglamento de Protección de Datos (RDPD) a las entidades colaboradoras inscritas en la plataforma #TodosPorCórdoba para ponerse en contacto con usted y organizar con cita previa la entrega de alimentos. También da su consentimiento para que en un momento dado sus datos también se compartan o crucen con Servicios Sociales Comunitarios Municipales de Córdoba. Ver condiciones legales

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